■メールアドレスのみ、入力必須項目となります。ご返信するのに必要ですので、必ず入力してください。
　その他の項目は入力自由の項目です。なるべく具体的にご相談いただくほうがお答えしやすいですが、差し支え
　のある部分はご省略いただいてもかまいません。お名前はハンドルネームやニックネームなど、本名以外でも結
　構です。

■お寄せいただいた情報は、当クリニックで厳重に管理します。お客様のプライバシー保護を第一に考え、外部に
　 漏れる雑誌広告等に使用する等は一切ありません。

■一週間以内にドクターより回答がなかった場合には、お申し込みを正しく送信できなかった可能性があります。
　その場合にはお電話にてご相談ください。

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お名前はニックネーム等でも結構です。
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※　メールアドレスにはフリーメール以外のアドレスをご入力ください。Ｇメールやホットメールなどの、不特定多数の個人が複数取得可能である無料メールサービスにて取得したメールアドレスのご利用はお控えください。

ご記入内容をご確認の上、下のボタンを押して内容を送信してください。

※ 携帯メールアドレスをご利用の場合は、携帯端末のメール受信設定により、返信メールが届かない場合があります。メールの受信設定が「パソコンか らのメールはすべて受信拒否」になっていなかご確認下さい。

※ フリーメールをご利用の場合は、フリーメールサーバーの迷惑メール対策機能によって，返信メールがブロックされる場合がありますので、フリーメール以外のメールアドレスを使用して再度送信をお願い致します。

上記の対策をしても，まだ返事が届かない場合は送信がうまくいかなかったことも考えられますので、そのような場合はフリーダイヤル0120-73-0012の電話無料カウンセリングをご利用くださいませ。